Grossesse après une chirurgie bariatrique : recommandations
Une grossesse après une chirurgie bariatrique ?
Le délai recommandé pour débuter une grossesse après chirurgie bariatrique est d’au moins 12 mois afin que la grossesse se déroule dans une période de relative stabilité pondérale.
En cas de grossesse survenue avant ce délai, il est inutile de proposer une interruption de grossesse, mais il faut renforcer la surveillance nutritionnelle et obstétricale.
Une attention particulière doit être portée pour les patientes opérées depuis plusieurs années du fait du faible taux de suivi à distance de l’opération et du risque carentiel.
L’approche doit être personnalisée afin de raccourcir éventuellement le délai entre chirurgie et conception en fonction de l’âge maternel et de la réserve ovarienne.
La balance bénéfice-risque tient compte des risques de déficits nutritionnels, des risques obstétricaux liés à l’âge maternel, et des comorbidités maternelles liées à l’obésité.
Information sur les complications chirurgicales d'une grossesse après une chirurgie de l'obésité
La patiente doit être prévenue des signes d’alerte nécessitant un avis chirurgical en urgence. Toute douleur abdominale et/ou vomissement inhabituel doit faire demander l’avis en urgence d’un chirurgien digestif ayant une expertise en chirurgie bariatrique.
Les relations entre la maternité et un centre de référence chirurgical proche doivent être organisées.
Conduite à tenir en cas de suspicion d’urgence chirurgicale pendant la grossesse
Toute douleur abdominale et/ou vomissement inhabituel doit faire demander l’avis en urgence d’un chirurgien digestif ayant une expertise en chirurgie bariatrique, compte tenu du risque augmenté pendant la grossesse d’occlusion intestinale par hernie interne après bypass et de déplacement de l’anneau gastrique.
En cas de doute diagnostic l’examen de choix est un TDM (scanner). Une chirurgie exploratrice devra être pratiquée rapidement en cas de forte suspicion clinique de hernie interne (complication la plus fréquente) ou d’ischémie digestive.
Cas particulier d'une grossesse après la pose d'un anneau gastrique (AG)
Il n’est pas nécessaire de desserrer systématiquement l’AG en début de grossesse, ni avant l’accouchement mais un antécédent d’AG doit être signalé à l’équipe obstétricale. Pas de resserrage de l’AG pendant la grossesse.
En cas de symptômes (dysphagie, intolérance alimentaire, vomissement ou reflux invalidant), un desserrage rapide doit être fait. En cas de desserrage, il est nécessaire d’informer la patiente du risque de prise de poids excessive et de renforcer la prise en charge diététique.
Quelle prise de poids recommandée pour la grossesse ?
Les recommandations de prise de poids sont les mêmes que pour la population générale en l’absence de données spécifiques après chirurgie bariatrique.
La prise en charge diététique doit être renforcée en cas de prise de poids en dessous ou au-dessus de ces recommandations.
En cas de prise de poids inférieure aux objectifs, une attention particulière doit être portée sur le statut nutritionnel maternel et la croissance
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IMC avant grossesse |
Prise de poids (kg) |
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18.5 |
12.5-18 |
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18.5-24.9 |
11.5-16 |
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25-29.9 |
7-11.5 |
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≥30 |
5-9 |
Quel suivi obstétrical recommander ?
Datation fiable de la grossesse : échographie de datation supplémentaire vers 8-10 semaines d’aménorrhées (SA) théoriques si cycles irréguliers (risque de prématurité).
Suivi maternel mensuel et coordonné par un obstétricien. Le praticien qui suit la femme enceinte doit organiser un suivi pluridisciplinaire.
Echographie supplémentaire vers 37 SA pour suivre la courbe de croissance in utéro dans le cadre du dépistage des PAG sévères à terme (PAG=Petit pour l’Age Gestationnel).
Suivi biologique adapté (prévention des carences, surveillance de la survenue d’un diabète gestationnel …).
Recommandations pour la mère et l’enfant après l’accouchement
En cas d’allaitement : La supplémentation vitaminique doit être poursuivie. La surveillance clinique et biologique de la mère doit être poursuivie 2 mois après l'accouchement, puis avec une fréquence adaptée à la situation nutritionnelle de la femme pendant toute la durée de l'allaitement.
Il est recommandé d’informer le pédiatre qui va suivre l’enfant de l’antécédent de chirurgie bariatrique maternel, du risque pour l’enfant de naitre petit pour l’âge gestationnel et/ou prématuré, et du risque de carences nutritionnelles quelle que soit la technique chirurgicale, en particulier anémie et anomalie neurologique sur carence en vitamine B12, hypocalcémie néonatale, risque hémorragique sur carence en vitamine K, et risque de microphtalmie et microcéphalie sur carence en vitamine A.
En cas d’allaitement maternel, la supplémentation en vitamine D et K doit suivre les recommandations habituelles du nouveau-né allaité.
Contraception
Toutes les contraceptions (hormonales et dispositifs intra utérins) sont efficaces chez la femme obèse.
En cas de By Pass Gastrique les oestro-progestatifs (pilule) oraux sont possibles mais on conseillera préférentiellement l’implant cutané ou le dispositif intra utérin au cuivre ou hormonal. En cas de sleeve ou d’anneau gastrique tous les types de contraception sont possibles.
Attention au risque thromboembolique (phlébite) sous oestro-progestatifs et au risque d’inefficacité en cas de troubles digestifs (vomissements, diarrhées).